Escrito por Eduardo Bertolli e Ana Maria Sortino
O melanoma é o câncer cutâneo mais hábil em se espalhar por outros órgãos do corpo. Quando detectado tardiamente, na sua fase metastática, este câncer pode levar o paciente a óbito, apesar dos avanços farmacológicos no seu tratamento. Como na maioria dos cenários em oncologia, os pacientes com melanoma também se beneficiam do diagnóstico precoce. O exame físico, pelo médico, é parte fundamental para a identificação de um câncer em fase inicial, possibilitando tratamentos cirúrgicos menos complexos e com altíssimo potencial de cura.
Desde o início de 2020 estamos atravessando uma pandemia sem precedentes. As orientações de isolamento social surgem como opção de controlar o contágio da COVID-19, até que tenhamos disponíveis vacinas eficazes e novos tratamentos. Os cuidados de prevenção dão segurança emocional e proteção real contra essa doença infecciosa tão crítica. Como reflexo das orientações públicas, houve uma drástica diminuição da procura pela avaliação médica nestes últimos meses.
Considerando os dois pontos colocados acima, temos alguns questionamentos: será que a maioria dos indivíduos têm a percepção adequada sobre as características clínicas e os fatores de risco ambientais e pessoais do melanoma? Neste cenário de isolamento, como diagnosticar precocemente os pacientes com melanoma? A posteriori, será que grande número de pacientes serão diagnosticados em fases mais avançadas e de pior prognóstico?
Clinicamente, o melanoma é um grande simulador, um verdadeiro camaleão, que pode se apresentar nas mais diversas formas e cores, muitas vezes dificultando o diagnóstico precoce e até mesmo o diagnóstico correto. Visando maior acurácia do diagnóstico clínico do melanoma pelos dermatologistas, um grupo de médicos do Massachusetts General Hospital, em Boston, nos Estados Unidos, avaliaram 400 melanomas com confirmação anatomopatológica e com imagem clínica pré-operatória, no período de 2011 a 2016, identificando cinco grupos distintos de características morfológicas do melanoma¹, a saber:
- melanoma típico (apresenta os critérios do ABCDE);
- melanoma “nevo símile”;
iii. melanoma amelanótico/melanoma “câncer de pele não-melanoma símile”;
- melanoma “queratose seborréica símile”;
- lentigo maligno / melanoma “lentigo maligno símile”.
Este estudo também identificou que os melanomas nevo e lentigo maligno símile foram mais frequentemente identificados pelos dermatologistas, nas consultas de rotina, sem a percepção do paciente quanto a malignidade da lesão.¹
A literatura mostra que a percepção de risco está associada a identificações sociais, isto é, à comparação, ou à identificação do problema em pessoas do seu círculo de conhecidos.
Desse modo, indivíduos sem história pessoal, familiar ou de amigos com melanoma podem ter dificuldade em entender os hábitos de prevenção e a necessidade do seguimento com o exame periódico de toda a pele.
As populações em geral avaliam os riscos de maneiras bastantes diversas das usualmente avaliadas pelas comunidades médico-científicas. As reações dos pacientes, na percepção de riscos de doenças, baseiam-se em emoções, intuições, comparações e identidades sociais.²
Nestes tempos de pandemia, em que as pessoas foram retiradas das suas zonas de conforto, talvez seja ainda mais complexo para os médicos abordarem a deficiência na percepção dos riscos para o melanoma e cânceres da pele.
Há uma equivocada expectativa de que todos os melanomas sejam facilmente identificáveis e preveníveis, pois sabemos que alguns tipos de melanomas podem não estar relacionados à exposição aos carcinogênicos ambientais, restando a este grupo o diagnóstico precoce. Ademais, pacientes sem fatores de risco clássicos para melanoma (história pessoal ou familiar, múltiplos nevos displásicos com comprovação anatomopatológica e mais de cinquenta nevos) podem ser percebidos como se estivessem “fora de risco”, tanto por médicos, como pelos próprios pacientes.¹,²
Strazzulla, L.C., et. al. avaliaram 933 pacientes com melanoma que tinham a cor do tumor primário descrita no prontuário médico, encontrando 63% de melanomas pigmentados (PMM), e 37% de melanomas amelanóticos (AMM). Os pacientes com melanoma amelanótico eram mais velhos (idade média, no diagnóstico, de 59 anos nos AMM e 51 anos nos PMM; p<0,001), ruivos (23% dos AMM e 14% dos PMM; p=0,042), com poucos ou ausência de nevos pigmentados, e com história pessoal de câncer da pele não-melanoma (35% dos AMM e 21% dos PMM; p<0,001).³
Com relação aos pacientes que apresentaram melanomas pigmentados, o número de lesões melanocíticas no corpo (> 50 nevos em 25% dos AMM e 59% dos PMM; p<0,001) e a história pessoal de nevos displásicos (18% dos AMM e 40% dos PMM; p<0,001) foram fatores de risco significativos.³
O exame clínico de corpo total para avaliação das lesões melanocíticas e/ou não-melanocíticas do paciente requer que ele exponha toda a pele em um ambiente bem iluminado e que o dermatologista tenha à disposição um dermatoscópio para a dermatoscopia clínica de todas as lesões, além de equipamento que permita a realização da fotodermatoscopia e armazenagem organizada das imagens capturadas de lesões suspeitas, permitindo o seguimento dermatoscópico de curto, médio ou longo prazo.
Este fluxo de atendimento é trabalhoso, principalmente no paciente de alto risco ― e com múltiplos nevos.
Com a aprovação da Lei N°. 13.989, de 15 de abril de 2020, a telemedicina foi autorizada, em caráter emergencial, para a vigência apenas durante a crise ocasionada pelo coronavírus. No entanto, cabe ao médico informar ao paciente as limitações inerentes ao uso da telemedicina, tendo em vista a impossibilidade de realização de exame físico durante a consulta.
Na dermatologia clínica, a telemedicina está sendo bem empregada, com boa aceitação pelos médicos e pacientes, sendo indicada apenas àqueles que já se encontravam em tratamento e precisam dar seguimento e/ou alterar o plano terapêutico, assim como para a triagem de novos pacientes.
Já na dermatologia oncológica, os pacientes de alto risco em seguimento de nevos, novos pacientes com indicação formal de mapeamento de corpo total e pacientes que notaram lesões novas ou antigas em crescimento foram orientados a passar em consulta presencial, para o exame clínico completo e manejo das lesões suspeitas.4,5
Para ilustrar este nosso diálogo, selecionamos cinco casos atendidos e manejados durante a pandemia da COVID-19, visando ilustrar a dificuldade enfrentada no diagnóstico clínico, mesmo quando presencial.
As figuras 1, 2 e 3 mostram casos de lesões com suspeita clínica de malignidade, todas com duas ou mais estruturas dermatoscópicas específicas para o diagnóstico do melanoma, que foram excisadas para confirmação histológica e resultaram em lesões benignas. Independentemente de todas as tecnologias e avanços da área, na suspeita de um câncer da pele, especialmente os de coloração rósea ou hipopigmentados, é necessária a excisão da lesão para afastar um melanoma
amelanótico, cujo diagnóstico precoce continua a ser um desafio.³
Como evidenciado na figura 4, trata-se de um caso de lesão amelanótica em seguimento de curto prazo, em que a dermatoscopia foi fundamental para identificar mudanças sutis em um pequeno intervalo de tempo, confirmando um melanoma in situ na patologia.
A quinta e última lesão (figura 5), de crescimento rápido, cor rósea e aspecto vegetante, surgiu em um paciente com história pessoal de melanoma. A lesão foi imediatamente excisada e o exame anatomopatológico confirmou um câncer não-melanoma.
Dos cinco casos apresentados, vamos usar como exemplo o caso de número quatro, cuja lesão não era a queixa específica da paciente. Na hipótese de um atendimento por teleconsulta, muito provavelmente este caso não teria sido diagnosticado como suspeito, pela impossibilidade de realizar o exame clínico de corpo total, a dermatoscopia de todas as lesões e fazer uma abordagem comparativa delas. As alterações clínicas eram muito sutis, sendo as fotodermatoscopias de imagens não-polarizadas e polarizadas fundamentais para demonstrar o ganho de estruturas e a indicação de excisão completa da lesão.
Será que no pós-pandemia veremos casos sutis (figura 4) serem diagnosticados já nas formas invasivas dos melanomas? E nos casos das lesões de crescimento rápido (figura 5), serão tumores negligenciados e diagnosticados tardiamente por medo de os pacientes em se submeterem a uma consulta presencial, ou cirurgia em tempos de coronavírus? Hipoteticamente, pela teleconsulta, poderia o quinto caso ser diagnosticado como queratose seborréica inflamada ou traumatizada?
Importante ter em mente que são consideradas lesões de alto risco as que apresentam crescimento rápido e com suspeita clínica de melanoma e/ou câncer da pele não-melanoma.6
O consenso durante a pandemia é que lesões com biópsia excisional prévia de melanoma in situ, ou invasivo fino, com margens livres, devem ser avaliadas caso a caso, podendo aguardar para ampliação de margens de três a seis meses do diagnóstico. Nos casos de melanomas de alto risco, a avaliação depende das condições do paciente e o tratamento cirúrgico deve ocorrer o mais precocemente possível.6,7
Felizmente, os serviços de saúde se adaptaram para oferecer uma rotina de consultório e hospitalar segura. As medidas mais adotadas são triagem de pacientes (por telefone ou teleconsulta), avaliação de sinais vitais na entrada do hospital/clínica, demarcação de lugares mais espaçados nas salas de espera, intervalos maiores entre os atendimentos e limitação de apenas um acompanhante por paciente. A cirurgia oncológica, em geral e para a maioria dos pacientes sem contraindicações formais, não deve ser postergada em razão da pandemia. Para cirurgias eletivas, os hospitais passaram a colocar à disposição dos pacientes andares e centros cirúrgicos monitorados e denominados “COVID-FREE”.8
Nas últimas semanas já há a percepção de um retorno gradual àquilo que a maioria, atualmente, considera o “novo normal”, aumentando a possibilidade do contínuo trabalho para o diagnóstico precoce dos melanomas e cânceres da pele não-melanoma, e assim, quem sabe, escaparmos do cenário sombrio de diagnósticos oncológicos tardios pós-pandemia do novo coronavírus.
REFERÊNCIAS:
- Klebanov, N., et. al. Clinical spectrum of cutaneous melanoma morphology. J Am Acad Dermatol. 2019;80:178-88.
- Klein, W.M.P., et. al. How (od Do) People “Think” About Cancer Risk, and Why That Matters. JAMA Oncol. 2020;10.1001/jamaoncol.2020.0170.
- Strazzulla, L.C., et. al. Clinicopathologic, misdiagnosis, and survival diferences between clinically amelanotic melanomas and pigmented melanomas. J Am Acad Dermatol. 2019;80:1292-8.
- Price, K.N., et. al. Strategic dermatology clinical operations during the coronavirus disease 2019 (COVID-19) pandemic. J Am Acad Dermatol. 2020;82(6):e207-e209.
- Gomolin, T., et. al. The danger of neglecting melanoma during the COVID-19 pandemic. J Dermatolog Treat. 2020;31(5):444-445.
- Geskin, L.J., et. al. Perspectives on the Recommendations for Skin Cancer Management During the COVID-19 Pandemic. J Am Acad Dermatol. 2020;83:295-6.
- Der Sarkissian, S., et. al. Recommendations on dermatologic surgery during the COVID-19 pandemic. J Am Acad Dermatol. 2020; 2020;83(1):e29-e30.
- Wainstein, A.J.A., et. al. Risks of COVID-19 for surgical cancer patients: The importance of the informed consent process. J Surg Oncol. 2020;1-3.
