O diagnóstico do melanoma e a pandemia do novo coronavírus

Escrito por Eduardo Bertolli e Ana Maria Sortino

O melanoma é o câncer cutâneo mais hábil em se espalhar por outros órgãos do corpo. Quando detectado tardiamente, na sua fase metastática, este câncer pode levar o paciente a óbito, apesar dos avanços farmacológicos no seu tratamento. Como na maioria dos cenários em oncologia, os pacientes com melanoma também se beneficiam do diagnóstico precoce. O exame físico, pelo médico, é parte fundamental para a identificação de um câncer em fase inicial, possibilitando tratamentos cirúrgicos menos complexos e com altíssimo potencial de cura.

Desde o início de 2020 estamos atravessando uma pandemia sem precedentes. As orientações de isolamento social surgem como opção de controlar o contágio da COVID-19, até que tenhamos disponíveis vacinas eficazes e novos tratamentos. Os cuidados de prevenção dão segurança emocional e proteção real contra essa doença infecciosa tão crítica. Como reflexo das orientações públicas, houve uma drástica diminuição da procura pela avaliação médica nestes últimos meses.

Considerando os dois pontos colocados acima, temos alguns questionamentos: será que a maioria dos indivíduos têm a percepção adequada sobre as características clínicas e os fatores de risco ambientais e pessoais do melanoma? Neste cenário de isolamento, como diagnosticar precocemente os pacientes com melanoma? A posteriori, será que grande número de pacientes serão diagnosticados em fases mais avançadas e de pior prognóstico?

Clinicamente, o melanoma é um grande simulador, um verdadeiro camaleão, que pode se apresentar nas mais diversas formas e cores, muitas vezes dificultando o diagnóstico precoce e até mesmo o diagnóstico correto. Visando maior acurácia do diagnóstico clínico do melanoma pelos dermatologistas, um grupo de médicos do Massachusetts General Hospital, em Boston, nos Estados Unidos, avaliaram 400 melanomas com confirmação anatomopatológica e com imagem clínica pré-operatória, no período de 2011 a 2016, identificando cinco grupos distintos de características morfológicas do melanoma¹, a saber:

  1. melanoma típico (apresenta os critérios do ABCDE);
  2. melanoma “nevo símile”;

iii. melanoma amelanótico/melanoma “câncer de pele não-melanoma símile”;

  1. melanoma “queratose seborréica símile”;
  2. lentigo maligno / melanoma “lentigo maligno símile”.

Este estudo também identificou que os melanomas nevo e lentigo maligno símile foram mais frequentemente identificados pelos dermatologistas, nas consultas de rotina, sem a percepção do paciente quanto a malignidade da lesão.¹

A literatura mostra que a percepção de risco está associada a identificações sociais, isto é, à comparação, ou à identificação do problema em pessoas do seu círculo de conhecidos.

Desse modo, indivíduos sem história pessoal, familiar ou de amigos com melanoma podem ter dificuldade em entender os hábitos de prevenção e a necessidade do seguimento com o exame periódico de toda a pele.

As populações em geral avaliam os riscos de maneiras bastantes diversas das usualmente avaliadas pelas comunidades médico-científicas. As reações dos pacientes, na percepção de riscos de doenças, baseiam-se em emoções, intuições, comparações e identidades sociais.²

Nestes tempos de pandemia, em que as pessoas foram retiradas das suas zonas de conforto, talvez seja ainda mais complexo para os médicos abordarem a deficiência na percepção dos riscos para o melanoma e cânceres da pele.

Há uma equivocada expectativa de que todos os melanomas sejam facilmente identificáveis e preveníveis, pois sabemos que alguns tipos de melanomas podem não estar relacionados à exposição aos carcinogênicos ambientais, restando a este grupo o diagnóstico precoce. Ademais, pacientes sem fatores de risco clássicos para melanoma (história pessoal ou familiar, múltiplos nevos displásicos com comprovação anatomopatológica e mais de cinquenta nevos) podem ser percebidos como se estivessem “fora de risco”, tanto por médicos, como pelos próprios pacientes.¹,²

Strazzulla, L.C., et. al. avaliaram 933 pacientes com melanoma que tinham a cor do tumor primário descrita no prontuário médico, encontrando 63% de melanomas pigmentados (PMM), e 37% de melanomas amelanóticos (AMM). Os pacientes com melanoma amelanótico eram mais velhos (idade média, no diagnóstico, de 59 anos nos AMM e 51 anos nos PMM; p<0,001), ruivos (23% dos AMM e 14% dos PMM; p=0,042), com poucos ou ausência de nevos pigmentados, e com história pessoal de câncer da pele não-melanoma (35% dos AMM e 21% dos PMM; p<0,001).³

Com relação aos pacientes que apresentaram melanomas pigmentados, o número de lesões melanocíticas no corpo (> 50 nevos em 25% dos AMM e 59% dos PMM; p<0,001) e a história pessoal de nevos displásicos (18% dos AMM e 40% dos PMM; p<0,001) foram fatores de risco significativos.³

O exame clínico de corpo total para avaliação das lesões melanocíticas e/ou não-melanocíticas do paciente requer que ele exponha toda a pele em um ambiente bem iluminado e que o dermatologista tenha à disposição um dermatoscópio para a dermatoscopia clínica de todas as lesões, além de equipamento que permita a realização da fotodermatoscopia e armazenagem organizada das imagens capturadas de lesões suspeitas, permitindo o seguimento dermatoscópico de curto, médio ou longo prazo.

Este fluxo de atendimento é trabalhoso, principalmente no paciente de alto risco ― e com múltiplos nevos.

Com a aprovação da Lei N°. 13.989, de 15 de abril de 2020, a telemedicina foi autorizada, em caráter emergencial, para a vigência apenas durante a crise ocasionada pelo coronavírus. No entanto, cabe ao médico informar ao paciente as limitações inerentes ao uso da telemedicina, tendo em vista a impossibilidade de realização de exame físico durante a consulta.

Na dermatologia clínica, a telemedicina está sendo bem empregada, com boa aceitação pelos médicos e pacientes, sendo indicada apenas àqueles que já se encontravam em tratamento e precisam dar seguimento e/ou alterar o plano terapêutico, assim como para a triagem de novos pacientes.

Já na dermatologia oncológica, os pacientes de alto risco em seguimento de nevos, novos pacientes com indicação formal de mapeamento de corpo total e pacientes que notaram lesões novas ou antigas em crescimento foram orientados a passar em consulta presencial, para o exame clínico completo e manejo das lesões suspeitas.4,5

Para ilustrar este nosso diálogo, selecionamos cinco casos atendidos e manejados durante a pandemia da COVID-19, visando ilustrar a dificuldade enfrentada no diagnóstico clínico, mesmo quando presencial.

As figuras 1, 2 e 3 mostram casos de lesões com suspeita clínica de malignidade, todas com duas ou mais estruturas dermatoscópicas específicas para o diagnóstico do melanoma, que foram excisadas para confirmação histológica e resultaram em lesões benignas. Independentemente de todas as tecnologias e avanços da área, na suspeita de um câncer da pele, especialmente os de coloração rósea ou hipopigmentados, é necessária a excisão da lesão para afastar um melanoma

amelanótico, cujo diagnóstico precoce continua a ser um desafio.³

Como evidenciado na figura 4, trata-se de um caso de lesão amelanótica em seguimento de curto prazo, em que a dermatoscopia foi fundamental para identificar mudanças sutis em um pequeno intervalo de tempo, confirmando um melanoma in situ na patologia.

A quinta e última lesão (figura 5), de crescimento rápido, cor rósea e aspecto vegetante, surgiu em um paciente com história pessoal de melanoma. A lesão foi imediatamente excisada e o exame anatomopatológico confirmou um câncer não-melanoma.

Dos cinco casos apresentados, vamos usar como exemplo o caso de número quatro, cuja lesão não era a queixa específica da paciente. Na hipótese de um atendimento por teleconsulta, muito provavelmente este caso não teria sido diagnosticado como suspeito, pela impossibilidade de realizar o exame clínico de corpo total, a dermatoscopia de todas as lesões e fazer uma abordagem comparativa delas. As alterações clínicas eram muito sutis, sendo as fotodermatoscopias de imagens não-polarizadas e polarizadas fundamentais para demonstrar o ganho de estruturas e a indicação de excisão completa da lesão.

Será que no pós-pandemia veremos casos sutis (figura 4) serem diagnosticados já nas formas invasivas dos melanomas? E nos casos das lesões de crescimento rápido (figura 5), serão tumores negligenciados e diagnosticados tardiamente por medo de os pacientes em se submeterem a uma consulta presencial, ou cirurgia em tempos de coronavírus? Hipoteticamente, pela teleconsulta, poderia o quinto caso ser diagnosticado como queratose seborréica inflamada ou traumatizada?

Importante ter em mente que são consideradas lesões de alto risco as que apresentam crescimento rápido e com suspeita clínica de melanoma e/ou câncer da pele não-melanoma.6

O consenso durante a pandemia é que lesões com biópsia excisional prévia de melanoma in situ, ou invasivo fino, com margens livres, devem ser avaliadas caso a caso, podendo aguardar para ampliação de margens de três a seis meses do diagnóstico. Nos casos de melanomas de alto risco, a avaliação depende das condições do paciente e o tratamento cirúrgico deve ocorrer o mais precocemente possível.6,7

Felizmente, os serviços de saúde se adaptaram para oferecer uma rotina de consultório e hospitalar segura. As medidas mais adotadas são triagem de pacientes (por telefone ou teleconsulta), avaliação de sinais vitais na entrada do hospital/clínica, demarcação de lugares mais espaçados nas salas de espera, intervalos maiores entre os atendimentos e limitação de apenas um acompanhante por paciente. A cirurgia oncológica, em geral e para a maioria dos pacientes sem contraindicações formais, não deve ser postergada em razão da pandemia. Para cirurgias eletivas, os hospitais passaram a colocar à disposição dos pacientes andares e centros cirúrgicos monitorados e denominados “COVID-FREE”.8

Nas últimas semanas já há a percepção de um retorno gradual àquilo que a maioria, atualmente, considera o “novo normal”, aumentando a possibilidade do contínuo trabalho para o diagnóstico precoce dos melanomas e cânceres da pele não-melanoma, e assim, quem sabe, escaparmos do cenário sombrio de diagnósticos oncológicos tardios pós-pandemia do novo coronavírus.

REFERÊNCIAS:

  • Klebanov, N., et. al. Clinical spectrum of cutaneous melanoma morphology. J Am Acad Dermatol. 2019;80:178-88.
  • Klein, W.M.P., et. al. How (od Do) People “Think” About Cancer Risk, and Why That Matters. JAMA Oncol. 2020;10.1001/jamaoncol.2020.0170.
  • Strazzulla, L.C., et. al. Clinicopathologic, misdiagnosis, and survival diferences between clinically amelanotic melanomas and pigmented melanomas. J Am Acad Dermatol. 2019;80:1292-8.
  • Price, K.N., et. al. Strategic dermatology clinical operations during the coronavirus disease 2019 (COVID-19) pandemic. J Am Acad Dermatol. 2020;82(6):e207-e209.
  • Gomolin, T., et. al. The danger of neglecting melanoma during the COVID-19 pandemic. J Dermatolog Treat. 2020;31(5):444-445.
  • Geskin, L.J., et. al. Perspectives on the Recommendations for Skin Cancer Management During the COVID-19 Pandemic. J Am Acad Dermatol. 2020;83:295-6.
  • Der Sarkissian, S., et. al. Recommendations on dermatologic surgery during the COVID-19 pandemic. J Am Acad Dermatol. 2020; 2020;83(1):e29-e30.
  • Wainstein, A.J.A., et. al. Risks of COVID-19 for surgical cancer patients: The importance of the informed consent process. J Surg Oncol. 2020;1-3.
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GBM Entrevista – Campanhas de Conscientização e Rastreamento do Câncer de Pele

O convidado desta edição do GBM Entrevista é o Dr. Elimar Gomes, médico dermatologista e presidente do GBM entre 2015-2017 e atual coordenador do Dezembro Laranja, campanha de prevenção de câncer de pele da Sociedade Brasileira de Dermatologia. O oncologista comenta as diferenças entre as campanhas de conscientização e as ações de rastreamento do câncer de pele. De acordo com o médico, ambas estratégias são de suma importância para toda a população. No vídeo, ele conta ainda sobre as iniciativas já realizadas e divulga a recém-lançada série animada do Juntos Contra o Melanoma.

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GBM Entrevista – A importância da campanha Dezembro Laranja

Dr. Elimar Gomes, médico dermatologista e presidente do GBM entre 2015-2017 é o atual coordenador do Dezembro Laranja, campanha de prevenção de câncer de pele da Sociedade Brasileira de Dermatologia. Neste GBM Entrevista, ele fala sobre duas importantes iniciativas implementadas nos últimos anos: o esclarecimento dos diferentes tipos de doença – informando ao público leigo as diferenças entre carcinoma basocelular, espinocelular e melanoma; e o envolvimento de crianças nas ações, uma vez que a prevenção começa na infância.

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GBM Entrevista – COVID-19, estética e os cuidados com a pele na pandemia

No GBM Entrevista de hoje, nossa convidada, a Dra. Mariana Meireles, médica dermatologista do Centro de Oncologia da BP – A Beneficência Portuguesa de São Paulo, coordenadora do Curso de Formação de Cirurgia Micrográfica da SBB e membro da diretoria do GBM, discute os efeitos da pandemia nos cuidados com a pele – desde saúde, até questões estéticas.

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Melanoma no contexto atual – LNS, adjuvância e nomogramas

Por Francisco Belfort  

O valor prático da pesquisa do linfonodo sentinela (PLS) bem como a aplicabilidade da linfadenectomia complementar após o encontro de um LNS positivo vêm sendo bastante questionados após as publicações dos resultados dos estudos MSLT-I1, DeCOG-SLT1 e MSLT-II3, que consubstanciaram as recomendações constantes no artigo “Sentinel lymph node biopsy and management of regional lymph nodes in melanoma: American Society of Clinical Oncology and Society of Surgical Oncology clinical practice guideline update”4.

Desde sua implantação por Donald Morton5, a pesquisa do LNS visava identificar doença regional microscópica e permitir linfadenectomia terapêutica complementar o mais precocemente possível. Também se imaginava que permitiria a obtenção de um controle duradouro da cadeia linfática regional, possível benefício em sobrevida e que forneceria informação prognóstica crítica para eventual terapia adjuvante, selecionando aqueles pacientes com LNS negativo e poupando-os de uma eventual toxicidade desnecessária.

Após 2011, a terapia sistêmica do melanoma avançado ganhou um grande impacto com a imunoterapia e uso de drogas alvo. Os bons resultados alcançados com tais medicamentos levaram a estudos para a sua utilização na forma de terapia adjuvante para os pacientes de alto risco, classicamente os estadios clínicos III.

De início essas drogas eram usadas após linfadenectomia complementar em pacientes com LNS positivo e, em rápida evolução pelos resultados de aumento de intervalo livre de doença alcançado nesses estudos, passaram a ser aplicadas sem a necessidade da cirurgia complementar.

A procura de fatores prognósticos para a melhor forma de se abordar o portador de melanoma ocorria há bons anos sob a forma de diferentes modelos matemáticos, designados nomogramas, mas se intensificou nesse novo contexto.

Wong et al6, em 2005, desenvolveram um dos primeiros nomogramas e de lá para cá vários foram surgindo, procurando aumentar o número de fatores prognósticos envolvidos, valendo ressaltar os inúmeros trabalhos publicados nessa linha de pesquisa pela equipe do A.C.Camargo Cancer Center. O nomograma publicado mais recentemente é do MIA (Melanoma Institute Australia)7, baseado talvez no maior banco de dados de melanoma do mundo e que validou o proposto pelo MD Anderson Cancer Center. O aplicativo está liberado para todos os interessados e é de fácil manuseio.

Essa rápida revisão feita é para tentar discutir que por mais que se busque aprimorar o conjunto de fatores prognósticos e se tente fornecer a melhor solução terapêutica o bom senso e conhecimento individualizado aplicado a cada caso deve prevalecer.

Diferentes fatores prognósticos são utilizados nos diferentes nomogramas. Aqueles considerados no aplicativo do A.C.Camargo (em vias de publicação) são: sítio anatômico; espessura de Breslow; taxa mitótica; regressão; invasão vascular (estes três itens se estão presentes ou ausentes); subtipo histológico; e níveis de Clark (em dois grupos: I a III e IV-V). 

Para o aplicativo do MIA são considerados: idade; espessura do tumor; subtipo histológico; número de mitoses (0 a 4 ou mais e desconhecido); ulceração; e invasão linfovascular (estes dois últimos itens se presente ou não ou desconhecido).

A dificuldade é que não se consegue abranger e unir todos os fatores em um só nomograma. Apenas como exemplo vamos discutir um caso hipotético, em três cenários:

Paciente do sexo masculino, melanoma disseminativo superficial com Breslow 0.7 mm, 40 anos de idade, primário em linha médio dorsal, ao nível da linha de Sappey e 1 mitose/mm², sem outros fatores de mau prognóstico: 

  • Cenário 1 – Considerando a NCCN não teria indicação para pesquisa de LNS, independentemente da idade e localização anatômica. Seria discutida a indicação se apresentasse 1 mitose/mm2, que levaria a uma chance de 3,3% de encontro de LNS positivo (Friedman e cols). 
  • Cenário 2 – Nomograma australiano (não considera localização anatômica e sim idade). Sem mitose = 7% de chance de LNS (+). 1 mitose/mm2 = 12 % de chance de LNS (+). 
  • Cenário 3 Nomograma de Bertolli (A.C.Camargo) = não considera idade mas localização anatômica. Sem mitose = 8,62%. Com mitose = 16,92% indicação de LNS.

Essa mesma situação clínica agora para um paciente com 80 anos: 

  • Cenário 1NCCN = conduta não se altera; 
  • Cenário 2 Australiano. Sem mitose = 2%. Com uma mitose = 4% não teria indicação de LNS. 
  • Cenário 3 A.C.Camargo. Sem mitose = 8,62%. Com mitose = 16.92% indicação de LNS?

Nesses cenários, como nos conduzir? Idade jovem tem sido considerada há tempos como fator predisponente para positividade de LNS. E o local anatômico, não pesa? Nessa situação de primário em linha de Sappey, a linfocintigrafia prévia poderia mostrar drenagem para as 4 estações. Nessa situação, valeria a pesquisa de todas cadeias ou manter apenas acompanhamento com ultrassonografia dessas diferentes estações de drenagem e intervir na presença de linfonodo suspeito na evolução?

Não pode ser descartada a contribuição, como fator prognóstico extremamente importante, do volume tumoral no linfonodo sentinela, como demonstrado pela escola holandesa em seus nomogramas. Também a presença de positividade ou não no LNS é fator prognóstico considerado em diversos nomogramas.

Papel dos nomogramas é o de se poder fazer uma análise individualizada e mostrar aos pacientes as perspectivas que se pode oferecer, dentro das estatísticas oferecidas por aquela fórmula.

Estamos, portanto, vivendo uma nova fase quanto ao tratamento dos pacientes em EC III, com a terapia adjuvante mostrando resultados significativos de sobrevida livre de recidiva, mas ainda sem efetiva comprovação de ganho de sobrevida global. Isto também já está em perspectiva para os pacientes em EC II de alto risco.

A literatura existente até o momento nos permite dizer que a metodologia da pesquisa do LNS ainda deverá ser mantida como arma fundamental no manejo do paciente com melanoma, permitindo estadiamento, prognóstico e papel seletivo na adequação de pacientes à adjuvância ou não.

Mas, e no contexto dos países em desenvolvimento? Quantos têm acesso a essas alternativas? Reforço aqui as observações do GBM de que uma discussão individualizada deve ser feita, levando-se em consideração o padrão de assistência, condições de acesso a recursos diagnósticos e terapêuticos de cada paciente em particular. Apesar dos dados que descartam o ganho de sobrevida com a dissecção nodal complementar no paciente com LNS positivo, a preocupação com o controle local, sobretudo no cenário de limitação de recursos para atenção médica, é persistente.

Referências:   

  1. Morton DL, Thompson JF, Cochran AJ, Mozzillo N, Nieweg OE,Roses DF, et al. Final trial report of sentinel-node biopsy versus nodal observation in melanoma. N Engl J Med. 2014;370(7):599–609. The MSLT-I trial. 
  2. Leiter U, Stadler R, Mauch C, Hohenberger W, Brockmeyer N, Berking C, et al. Complete lymph node dissection versus no dissection in patients with sentinel lymph node biopsy positive melanoma (DeCOG-SLT): a multicentre, randomised, phase 3 trial. Lancet Oncol. 2016;17:757-67. 
  3. Faries MB, Thompson JF, Cochran AJ, Andtbacka RH, Mozzillo N, Zager  JS, et al. Completion Dissection or Observation for Sentinel-Node Metastasis in Melanoma. N Engl J Med. 2017;376:2211-22. 
  4. Wong SL, Faries MB, Kennedy EB, et al: Sentinel lymph node biopsy and management of regional lymph nodes in melanoma: American Society of Clinical Oncology and Society of Surgical Oncology clinical practice guideline update. J Clin Oncol 36:399-413, 2018. 
  5. Morton D. Technical Details of Intraoperative Lymphatic Mapping for Early Stage Melanoma. Arch Surg. 1992 Apr;127:392-9. 
  6. W ong SL, Kattan MW, McMasters KM, Coit DG A Nomogram That Predicts the Presence of Sentinel Node Metastasis in Melanoma With Better Discrimination Than the American Joint Committee on Cancer Staging System. Ann Surg Oncol 2005 Apr;12(4):282-8. 
  7. Lo SN, Ma J, Scolyer RA et al. Improved Risk Prediction Calculator for Sentinel Node Positivity in Patients With Melanoma: The Melanoma Institute Australia Nomogram. JCO published on line JUne 12, 2020 doi.org/10.1200/JCO.19.02362

 

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Nevo associado a melanoma: características clínicas e dermatoscópicas

Por Fernanda Simões Seabra Resende e Flávia Vasques Bittencourt 

 

O melanoma corresponde a apenas 2,3% de todos os cânceres cutâneos, mas é responsável por mais de 75% dos óbitos associados a essa neoplasia1. Estratégias atuais visam minimizar a morbimortalidade associada ao melanoma cutâneo, com foco em medidas de proteção à exposição solar e na identificação minuciosa de precursores ou marcadores de risco identificáveis como os nevos melanocíticos2.

A presença de múltiplos nevos melanocíticos é um conhecido e importante fator de risco para o melanoma. Estudos retrospectivos caso-controle mostram relação direta entre o número de nevos e o risco de melanoma (2 a 14 vezes maior em indivíduos com múltiplos nevos)2-9.

A associação do melanoma com nevo melanocítico tem sido bastante estudada com a expectativa de uma melhor compreensão da biologia do melanoma. Estudos histopatológicos reportam essa associação em aproximadamente 30% de todos os melanomas excisados10-14. Mas este percentual pode estar subestimado, devido aos casos potenciais em que o melanoma destrói as células névicas. Com isso, a evidência da associação não poderia ser identificada 10,15.

De acordo com alguns autores, história pessoal de nevo associado a melanoma (NAM) é o fator de risco mais importante para outro NAM. Isso ocorre mais frequentemente em adultos jovens com alta contagem de nevos e em áreas de exposição solar intermitente como o tronco e as extremidades 16-23.

Embora não existam dúvidas de que certa proporção de nevos melanocíticos irá sofrer transformação maligna, a incerteza está em qual tipo de nevo deve ser considerado de alto risco de progressão para melanoma. Enquanto muito trabalho se concentrou na identificação dos padrões de nevos e melanoma, pouco se tem conhecimento atualmente sobre os critérios clínicos e dermatoscópicos do NAM.

A partir dos conhecimentos dermatoscópicos do conceito duplo da nevogênese e da avaliação das mudanças dinâmicas sofridas pelo nevo ao longo da vida do indivíduo, infere-se que o melanoma pode apresentar características topográficas distintas em cada tipo de nevo24.

Este conceito duplo de nevogênese, proposto por Zalaudek e cols a partir dos aspectos dermatoscópicos dos nevos melanocíticos, considera que a via congênita dá origem a nevos com padrão globular/clod ou padrão marrom sem estrutura, presentes ao nascimento (verdadeiro nevo congênito pequeno) ou com aparecimento na primeira infância (nevo congênito pequeno tardio) e que persistem por toda a vida do indivíduo. 

Já a segunda via da nevogênese considera o nevo adquirido aquele que se desenvolve depois da puberdade, inicialmente caracterizado por glóbulos marrons periféricos, que evoluem para um padrão reticular predominante (composto superficial) ou padrão reticular misto (composto profundo). 

A partir destes conhecimentos dermatoscópicos do conceito duplo da nevogênese e da avaliação das mudanças dinâmicas sofridas pelo nevo ao longo da vida do indivíduo, infere-se que o melanoma possa apresentar características topográficas distintas em cada tipo de nevo24.

Os melanomas associados ao nevo congênito parecem se desenvolver centralmente ao nevo24, enquanto no nevo adquirido o melanoma se desenvolve aparentemente adjacente ao nevo24, como mostrou trabalho retrospectivo e multicêntrico publicado recentemente por Zalaudek e cols. (Figuras 1 e 2). Trata-se de um estudo pioneiro em documentar a localização topográfica do melanoma associado ao nevo congênito e ao nevo adquirido.

As diferenças epidemiológicas, demográficas e morfológicas entre os melanomas que surgem no interior e adjacente ao nevo apontam para duas vias diferentes de desenvolvimento do melanoma proveniente do nevo. Esta teoria está de acordo com este conceito dermatoscópico de nevogênese, que propõe que os nevos se desenvolvem a partir de dois caminhos possíveis: a via congênita e a via adquirida24.

Ainda segundo Zalaudek e cols a dermatoscopia aumentou o reconhecimento dos NAM em até 67% dos casos, identificando que a presença de glóbulos/pontos regulares era mais comum no nevo congênito associado ao melanoma, enquanto as áreas de hipopigmentação sem estrutura foram mais frequentes nos nevos adquiridos associados ao melanoma24.  

No que diz respeito às características dermatoscópicas específicas do melanoma nos NAM, Shitara e cols mostraram rede pigmentar negativa, presença de glóbulos e estrias como critérios diagnósticos25. Zalaudek e cols também identificaram a presença de glóbulos irregulares no melanoma associado ao nevo, mas raramente rede pigmentar negativa e estrias. Importante salientar que nenhum método atual permite prever qual nevo irá sofrer transformação maligna. Desse modo, a excisão profilática de nevos não é recomendada24. 

 

Referências Bibliográficas: 

 

  1. Corrie P, Hategan M, Fife K, Parkinson C. Management of melanoma. Br Med Bull. 2014;111(1):149-62 
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  3. Garbe C, Kruger S, Stadler R, Guggenmoos-Holzmann I, Orfanos CE. Markers and relative risk in a German population for developing malignant melanoma. Int J Dermatol. 1989; 28: 517-23.  
  4. MacKie RM, Freudenberger T, Aitchison TC. Personal risk-factor chart for cutaneous melanoma. Lancet. 1989; 2: 487- 90.  
  5. Augustsson A, Stierner U, Suurkula M, Rosdahl I. Prevalence of common and dysplastic naevi in a Swedish population. Br J Dermatol. 1991; 124: 152-56. 
  6.  Augustsson A, Stierner U, Rosdahl I, Suurkula M. Common and dysplastic naevi as risk factors for cutaneous malignant melanoma in a Swedish population. Acta Derm Venereol. 1991; 71: 518-24.  
  7. Augustsson A, Stierner U, Rosdahl I, Suurkula M. Melanocytic naevi in sunexposed and protected skin in melanoma patients and controls. Acta Derm Venereol. 1991; 71: 512-17.  
  8. Garbe C, Buttner P, Weiss J, et al. Risk factors for developing cutaneous melanoma and criteria for identifying persons at risk: multicenter case-control study of the Central Malignant Melanoma Registry of the German Dermatological Society. J Invest Dermatol. 1994; 102: 695-99. 
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  22. Gutiérrez MP, Barengo M, Mainadi C et al. Melanoma cutáneo associado a nevo previo. Medicina (B Aires). 2009; 69: 536 – 40.  
  23. Pampín AF, Gamo RV, Floristán UM, Pinedo FJM, Pérez EF, García EZ, López JLE. Nevusassociatedmelanoma: An observational retrospective study of 22 patients evaluated with dermoscopy and reflectance confocal microscopy. Skin Res Technol. 2019; 00:1–6. 
  24. Zalaudek I, Conforti C, Guarneri F, Vezzoni R, Deinlein T, Hofmann-Wellenhof R, Longo C, MoscarellaE, Kittler H, Argenziano G, Giuffrida R. Clinical and dermoscopic characteristics of congenital and non-congenital nevusassociated melanomas. J Am Acad Dermatol. 2020; 20: 30737-4. 
  25. Shitara D, Nascimento M, Ishioka P, Carrera C, Alós L, Malvehy J et al. Dermoscopy of  naevus-associated melanomas. Acta Derm Venereol. 2015; 95: 671-5. 
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GBM Entrevista – Fotoproteção oral: como esse aliado ajuda a proteger a pele dos raios ultravioleta

No GBM Entrevista de hoje, traçamos um panorama sobre o surgimento da fotoproteção oral, para quem é indicada e seus benefícios na proteção da pele.

Para esclarecer dúvidas, a convidada é a Dra. Mariana Meireles, médica dermatologista do Centro de Oncologia da BP – A Beneficência Portuguesa de São Paulo, coordenadora do Curso de Formação de Cirurgia Micrográfica da SBB e membro da diretoria do GBM.

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Como tratar o paciente com melanoma avançado após progressão à primeira linha com imunoterapia?

Por Rodrigo Munhoz

A incorporação de anticorpos monoclonais anti-CTLA-4 e anti-PD-1 revolucionou o tratamento do melanoma avançado. Após a demonstração de respostas sustentadas com o uso do ipilimumabe, levando, após décadas, à mudança nas curvas de sobrevida desses pacientes, o desenvolvimento clínico dos agentes anti-PD-1 consolidou a imunoterapia como um dos tratamentos padrão para pacientes com doença irressecável ou metastática, independentemente da mutação do gene BRAF. Agentes como nivolumabe ou pembrolizumabe, quando utilizados em monoterapia, resultam em taxas de resposta objetiva próximas a 45% em primeira linha, com mais de 40% dos pacientes vivos em 5 anos.1,2 Mais recentemente, estudos randomizados atestaram a eficácia da estratégia do uso combinado do ipilimumabe e nivolumabe, com taxas de resposta objetiva de 58% (incluindo 22% de respostas completas), e mediana de sobrevida global superior a 60 meses.

Todavia, apesar dos ganhos inequívocos e respostas duradouras cada vez mais frequentes, a maior parte dos pacientes tratados com imunoterapia desenvolverá progressão de doença às custas de mecanismos envolvidos na resistência primária ou secundária. Na recente atualização do estudo CheckMate-067, apenas 36% daqueles tratados com a combinação de ipilimumabe e nivolumabe e 29% dos que receberam nivolumabe em monoterapia se mantinham sem progressão de doença após 5 anos.1 De forma semelhante, a proporção de pacientes livres de progressão em 48 meses, dentre os que receberam pembrolizumabe no estudo KEYNOTE-006, foi de 23%.2

No momento da falha ao tratamento, é fundamental avaliar o padrão e o volume da progressão, e estratégias como ressecção de metástases, radioterapia (com ou sem técnicas ablativas), ou procedimentos minimamente invasivos guiados por imagem devem ser considerados de forma individual, preferencialmente mediante discussão multidisciplinar. Todavia, a maior parcela dos pacientes demandará uma nova linha imediata de tratamento sistêmico.

Para aqueles com mutação do gene BRAF tratados com imunoterapia em primeira linha, uma opção amplamente aceita é a troca do tratamento para inibidores do BRAF combinados a um inibidor do MEK no momento da progressão. As alternativas atualmente disponíveis no Brasil incluem os regimes de vemurafenibe/cobimetinibe ou dabrafenibe/trametinibe (o encorafenibe e o binimetinibe ainda não se encontram registrados junto à ANVISA). Todavia, convém salientar que não há estudos randomizados conduzidos com essas combinações nesse contexto e séries retrospectivas sugerem a possibilidade de menor eficácia versus seu uso em primeira linha, sobretudo quanto à duração de resposta e risco de maior incidência de eventos adversos.3,4

Para pacientes sem mutação do gene BRAF expostos ao nivolumabe ou pembrolizumabe em monoterapia (ou para aqueles com mutação do gene BRAF, após falha aos anti-PD-1 inibidores do BRAF/MEK), uma alternativa tradicionalmente aceita é o uso do ipilimumabe, com séries apontando eficácia comparável àquela demonstrada nos estudos de registro desse agente anti-CTLA-4 (taxa de resposta ao redor de 10-15%).5

Mais recentemente, porém, a possibilidade de uso do ipilimumabe combinado ao nivolumabe ou pembrolizumabe após falha a um agente anti-PD-1 em monoterapia surgiu como alternativa nesse contexto. No congresso anual da Sociedade Americana de Oncologia Clínica (ASCO Annual Meeting) de 2020, dois trabalhos apresentados ao longo da sessão oral avaliaram a eficácia da estratégia de resgate para esses pacientes. Em um dos estudos, a combinação do pembrolizumabe e ipilimumabe em doses baixas (1mg/kg) após falha a um anti-PD-1 foi avaliada em um estudo de fase II. A taxa de resposta por irRECIST foi de 27%, com mediana de duração de resposta de 18 meses e mediana de sobrevida global de 24,7 meses.6 O segundo estudo abordando o mesmo tema foi uma série retrospectiva, na qual pacientes previamente tratados com anti-PD-1 (e outras linhas, se aplicável) foram expostos ao ipilimumabe em monoterapia ou associado a um agente anti-PD-1. O uso da combinação resultou em taxa de resposta de 32% e proporção de pacientes vivos em 18 meses de 53% versus taxa de resposta de 13% e 25% dos pacientes vivos no mesmo período com ipilimumabe.7

Tais observações estão em linha com um estudo de registro apresentado pelo grupo alemão ADOreg/DeCOG em 2019.8 Todavia, inúmeros vieses podem justificar tal discrepância nessas séries retrospectivas. Como exemplos, pacientes tratados com combinações eram mais jovens e apresentavam melhor estado geral (KPS) em comparação àqueles expostos ao ipilimumabe em monoterapia.7 Dessa forma, apesar dos dados promissores, a falta de estudos randomizados não permite definir a superioridade e recomendação de uso de estratégias combinadas versus o ipilimumabe isolado nesse cenário. À carência de dados definitivos se soma a ausência de registro para uso nessa indicação no Brasil.

Um grande desafio é representado por pacientes que receberam a combinação de ipilimumabe e nivolumabe em primeira linha e que não apresentam mutações do gene BRAF. Nesse caso, as opções de tratamento (também aplicáveis aos outros cenários, talvez em linhas subsequentes) são limitadas e incluem o uso da quimioterapia citotóxica convencional, uso de agentes off-label dirigidos a outras alterações genômicas (exemplo: mutações do KIT) ou inclusão em protocolos de pesquisa, se disponíveis. Mais recentemente, drogas-alvo voltadas às fusões do TRK, que ocorrem em menos de 1% dos casos de melanoma, também se somaram às alternativas. Outras ferramentas, como novos anticorpos monoclonais contra outros correceptores imunes, o herpesvirus oncolítico de uso intralesional talimogene laherparepvec (T-VEC) e distintas modalidades de imunoterapia, como o uso de linfócitos tumorais infiltrantes ou terapias baseadas em citocinas, permanecem distantes da realidade brasileira na maior parte dos centros, mesmo através de estudos clínicos.

Fica claro que, apesar dos avanços sem precedentes, o melanoma não se tornou uma doença menos desafiadora ou simples de se tratar. As elevadas proporções de pacientes que desenvolvem progressão de doença após uso de anticorpos monoclonais anti-PD-1 isolados ou em combinação ao ipilimumabe e as limitadas opções para tratamento subsequente reforçam a necessidade de um esforço constate e investimentos em novas estratégias de tratamento para esses pacientes.   

 

Referências 

  1.  Larkin J et al. Five-year survival with combined nivolumab and ipilimumab in advanced melanoma. N Engl J Med 2019; 381(16): 1535-1546. 
  2. Robert C et al. Pembrolizumab versus ipilimumab in advanced melanoma (KEYNOTE-006): post-hoc 5-year results from an open-label, multicentre, randomised, controlled, phase 3 study. Lancet Oncol 2019; 20(9): 1239-1251. 
  3. Johnson DB et al. Sequencing treatment in BRAFV600 mutant melanoma: Anti-PD-1 before and after BRAF inhibition. J Immunother 2017; 40(1): 31-35.  
  4. Saab KR et al. Tolerance and efficacy of BRAF plus MEK inhibition in patients with melanoma who previously have received Programmed Cell Death Protein 1-based therapy. Cancer 2019; 125(6): 884-891. 
  5. Bowyer S et al. Efficacy and toxicity of treatment with the anti-CTLA-4 antibody ipilimumab in patients with metastatic melanoma after prior anti-PD-1 therapy. Br J Cancer 2016; 114: 1084-1089. 
  6. Olson DJ et al. Significant antitumor activity for low-dose ipilimumab (IPI) with pembrolizumab (PEMBRO) immediately following progression on PD1 Ab in melanoma (MEL) in a phase II trial. J Clin Oncol 2020; 38 no15_suppl: 10004 
  7. Pires da Silva I et al. Ipilimumab (IPI) alone or in combination with anti-PD-1 (IPI+PD1) in patients (pts) with metastatic melanoma (MM) resistant to PD1 monotherapy. J Clin Oncol 2020; 38 no15_suppl: 10005 
  8. Weichental M et al. Salvage therapy after failure from anti-PD-1 single agent treatment: A Study by the German ADOReg melanoma registry. J Clin Oncol 2019; 38 no37_suppl: 9505

 

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GBM Entrevista – O atraso no diagnóstico do câncer de pele e suas complicações em tempos de COVID-19

No GBM Entrevista de hoje, o atraso no diagnóstico do câncer de pele, principalmente melanoma, e suas complicações em tempos de COVID-19 é o assunto tratado.

Para esclarecer dúvidas, a convidada é a Dra. Mariana Meireles, médica dermatologista do Centro de Oncologia da BP – A Beneficência Portuguesa de São Paulo, coordenadora do Curso de Formação de Cirurgia Micrográfica da SBD e SBCD e membro da diretoria do GBM.

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Oportunidades de ensino em épocas de pandemia

Por Eduardo Bertolli

A pandemia causada pelo novo Coronavírus é algo sem precedentes e que já mudou a humanidade de maneira considerável. Será difícil explicar somente com palavras para nossos filhos e netos como nossas vidas foram afetadas nessa época. 

Entre as mudanças, e das mais relevantes, estão os campos da educação e ensino. Com escolas e faculdades fechadas, eventos científicos suspensos e até mesmo a comunicação interpessoal sendo algo potencialmente arriscado, a transmissão de conhecimento é algo diretamente afetada pela pandemia. 

Felizmente, estamos conseguindo nos adaptar nesse aspecto. Diversas plataformas de comunicação em tempo real têm permitido a comunicação a distância e, especificamente para profissionais da saúde, aulas on-line, webinars e reuniões científicas estão se multiplicando e hoje são quase que atividades diárias. Entre as vantagens, além da possibilidade de participar no conforto e segurança do domicílio, observamos que as distâncias deixaram de ser problemas. A presença de pessoas de outras cidades e estados brasileiros, e até de outros países, não é mais visto como algo surpreendente. 

O ensino para os médicos residentes também precisou se reinventar. Infelizmente as atividades assistenciais eletivas diminuíram, sendo este um dos pilares do aprendizado do residente. Uma das alternativas encontradas, é aproveitar esse tempo que surgiu com outras atividades que possam ser desenvolvidas em plataformas educacionais. 

Menciono aqui, sem nenhum conflito de interesse e apenas por ser a que tenho um pouco de familiaridade, a plataforma Moodle®. Trata-se de um ambiente de ensino de acesso gratuito que permite o carregamento de documentos, aplicação de testes, discussão através de fóruns etc. Para exemplificar, ilustro a experiência real que temos com os residentes de Cirurgia Oncológica durante o estágio em Oncologia Cutânea: periodicamente sugerimos materiais de estudo dos diversos assuntos de interesse, aplicamos testes e criamos fóruns com casos clínicos para que eles discorram sobre como os conduziriam.  

Além de observarmos que, conforme o tempo passa as respostas ficam muito mais embasadas, hoje eles já conseguem discorrer até sobre situações que ainda não tiveram a oportunidade de vivenciar na prática. Guidelines como do NCCN ® e o Manual de Recomendações de Conduta do GBM tornaram-se fontes habituais de consulta, o que os ajuda muito na hora de participarem das discussões. 

Por fim, um último exemplo e este de uma situação “caseira”. Há um grupo dentro de um aplicativo de troca de mensagens com vários cirurgiões da diretoria do GBM. Periodicamente, algum dos participantes coloca um caso real para discussão. O que no começo era algo esporádico, hoje já está bem mais robusto, com envio de artigos, slides de aulas e, o mais importante na minha modesta opinião, troca de experiências.  

A pandemia da COVID-19 não deixará saudades, mas por outro lado, temos que reconhecer que ela deixará um legado importante para nossa maneira de estudar e aprender daqui pra frente.

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