O melanoma

O melanoma é uma doença caracterizada pela formação de células malignas (câncer) a partir dos melanócitos (células que dão cor à pele).

A pele é o maior órgão do corpo. É ela a responsável pela proteção contra o calor, a luz do sol, lesões e infecções. A pele também ajuda a regular a temperatura, armazena água, gordura e atua na produção da vitamina D.

A pele pode ser dividida em várias  camadas, mas as duas principais são a epiderme (superficial) e a derme (profunda). O câncer da pele começa na epiderme, que é composta de três tipos de células:

• Células escamosas: células finas e achadas que formam a camada mais superficial da epiderme.
• Células basais: células redondas localizadas embaixo das células escamosas.
• Melanócitos: células que produzem melanina e que são encontradas na parte mais profunda da epiderme. A melanina é o pigmento que dá à pele sua cor natural. Quando a pele é exposta ao sol ou à luz artificial, os melanócitos produzem mais pigmentos e, como consequência, a pele escurece.

O número de novos casos de melanoma vem aumentando nos últimos 40 anos. O Brasil registra anualmente 5.560 novos casos da doença e 1.547 óbitos, segundo o Instituto Nacional de Câncer (INCA). O melanoma é mais comum entre adultos, mas às vezes pode ser encontrado em crianças e adolescentes.

Conteúdo adaptado do site do National Cancer Institute (NIH)

Nevos comuns, nevos atípicos e risco de melanoma

O que é uma pinta (ou sinal)?

Uma pinta (ou nevo, termo usado por médicos) é uma  mancha que aparece na pele quando as células que produzem pigmento (melanócitos) crescem e se organizam em grupos. A maioria dos adultos possui entre 10 e 40 sinais (pintas ou nevos) pelo corpo, usualmente localizados da cintura para cima, em áreas que costumam ser mais expostas ao sol. Com menos frequência, também podem ser encontrados no couro cabeludo, nas mamas e nas nádegas.

A maioria desses sinais aparece durante a infância, apesar de alguns estarem presentes ao nascimento. Normalmente, surgem até os 40 anos e, a partir dessa idade, alguns podem até desaparecer.

Um sinal pode se transformar em melanoma?

Sim, embora esse evento seja raro. O melanoma cutâneo é o tipo de câncer de pele mais agressivo.
Apesar desses sinais não serem malignos, uma pessoa com mais de 50 pintas  tem mais chance de desenvolver o melanoma.
Avise o seu médico se você notar alguma das seguintes alterações em seus sinais:

– Mudança de cor
– Crescimento ou diminuição de forma irregular
– Mudanças na forma, textura ou tamanho do sinal
– Se o sinal ficar duro ou granuloso
– Se o sinal começar a coçar
– Se o sinal sangrar ou apresentar secreções

Um nevo atípico pode se transformar em melanoma?

Sim, mas a maioria dos nevos atípicos não se transforma em melanoma. Geralmente, eles permanecem estáveis ao longo do tempo. Pesquisadores estimam que pessoas com mais de cinco nevos atípicos têm chance dez vezes maior de desenvolver melanoma do que aquelas sem nenhum. E quanto maior o número de nevos atípicos, maior a chance de desenvolver melanoma.

O que as pessoas com nevo atípico deveriam fazer?

Todos devem se proteger do sol e ficar longe das câmaras de bronzeamento artificial. Mas, para as pessoas com nevos atípicos, a proteção solar e a prevenção de queimaduras solares são medidas ainda mais importantes.

Além disso, muitos médicos recomendam que as pessoas com nevos atípicos verifiquem a sua pele uma vez por mês. Avise o seu médico se você notar alguma das seguintes alterações em um dos seus nevos atípicos:

– Mudança de cor
– Se o nevo crescer ou diminuir
– Mudanças na forma, textura ou tamanho do nevo
– Se a superfície ficar seca ou escamosa
– Se o sinal ficar duro ou granuloso
– Se o sinal começar a coçar
– Se o sinal sangrar ou apresentar secreções

Outra coisa que as pessoas com nevos atípicos precisam fazer é procurar um médico dermatologista param serem avaliadas. Os nevos atípicos podem ser fotografados para facilitar a observação das possíveis mudanças ao longo do tempo.

As pessoas com mais de cinco nevos atípicos deveriam ser avaliadas pelo médico uma ou duas vezes por ano, pois a chance de desenvolver melanoma nesses pacientes é maior. Para as pessoas que também têm história familiar de melanoma, os médicos podem sugerir um exame mais frequente da pele, como a cada três a seis meses.

A remoção do nevo atípico ou nevo comum pelo médico impede o seu desenvolvimento em melanoma?

Não. Normalmente, as pessoas não precisam remover um nevo atípico ou sinal comum. Uma das razões é que poucos nevos atípicos ou sinais comuns se transformam em melanoma. Outra razão é que mesmo a remoção de todos os nevos da pele não impediria o desenvolvimento do melanoma, porque esse câncer de pele pode surgir como uma nova lesão numa região da pele onde não existia nenhuma alteração. É por esse motivo que os médicos normalmente apenas removem um sinal quando ele modifica ao longo do tempo ou alguma outra alteração ocorre.

 O que é melanoma?

 Melanoma é um tipo de câncer de pele que se inicia nos melanócitos. É potencialmente perigoso porque pode invadir outros tecidos próximos e se espalhar para outras partes do corpo, como o pulmão, fígado, osso e/ou cérebro. Quanto mais cedo o melanoma for diagnosticado e removido, maior a probabilidade do tratamento ser bem sucedido.

A maioria dos melanócitos está na pele, e o melanoma pode ocorrer em qualquer local da superfície cutânea. Pode se desenvolver a partir de um sinal comum ou nevo atípico, e também em área da pele aparentemente normal. Além disso, o melanoma também pode se desenvolver no olho, no trato digestivo e em outras áreas do corpo.

Nos homens, o melanoma geralmente está localizado na cabeça, pescoço ou nas costas. Nas mulheres, encontra-se com maior frequência nas costas ou na parte inferior das pernas.

O melanoma é mais raro nas pessoas de pele escura, mas quando ocorre, é mais frequente nas unhas e região acral (palmas das mãos ou nas solas dos pés).

Como o melanoma é diagnosticado?

A única maneira de diagnosticar o melanoma é retirar o sinal suspeito por meio de uma biopsia da pele afetada e verificar se nele existem células do câncer. O médico remove a totalidade ou parte da pele que parece anormal. Geralmente, este procedimento leva apenas alguns minutos e pode ser feito em consultório médico, clínica ou hospital. A amostra removida é enviada para um laboratório e um médico patologista faz a análise do tecido no microscópio para verificar se há melanoma.

Quais são as diferenças entre um sinal comum, nevo atípico e o melanoma?

 Sinais comuns, nevos atípicos e melanoma variam de acordo com o tamanho, cor, forma e textura da superfície.

Outra diferença importante é que um sinal comum ou nevo atípico não voltam após a remoção por biópsia excisional (retirada cirúrgica do sinal) da pele, enquanto o melanoma, às vezes, pode crescer novamente. Além disso, o melanoma pode se espalhar para outras partes do corpo. Abaixo estão resumidas algumas das principais diferenças entre nevos e câncer.

Sinal comum (pinta ou nevo)

– É câncer? Não. Os sinais comuns raramente se tornam câncer.
– Quantas pessoas têm sinais comuns? Nos Estados Unidos, a maioria dos adultos, cerca de 300 milhões de pessoas, tem sinais comuns.
– Qual o tamanho? Geralmente medem menos que 5 milímetros de diâmetro.
– De que cor eles são? Podem ser rosados, marrom, preto (em pessoas com pele escura), ou uma cor muito próxima do tom da pele normal. A cor é geralmente uniforme.
– Qual a forma? Geralmente redondo ou oval. Um sinal comum tem uma borda nítida que o separa da pele ao redor.
– Qual é a textura da superfície? Inicialmente é plana com superfície lisa, mas pode tornar-se elevada.

Nevo atípico

 – É câncer? Não. O nevo atípico tem maior probabilidade de se tornar câncer do que o nevo comum, mas é um evento raro.
– Quantas pessoas têm nevos atípicos? Cerca de um em cada 10 adultos americanos, aproximadamente 30 milhões de pessoas, têm pelo menos um nevo atípico.
– Qual o tamanho? Frequentemente são maiores que 5 milímetros de diâmetro.
– De que cor eles são? Apresentam uma combinação de marrom claro, marrom escuro e tons rosados.
– Qual a forma? Geralmente são irregulares e com as bordas mal delimitadas. Algumas vezes, não observa-se um limite nítido com a pele ao redor.
– Qual é a textura da superfície?  Pode ter uma superfície lisa, ligeiramente escamosa ou áspera, e irregular.

Melanoma

 – É câncer? Sim.
– Quantas pessoas têm melanoma? O melanoma é câncer de pele menos comum. No entanto, todos os anos, cerca de dois em cada 10.000 americanos – mais de 70.000 pessoas – desenvolvem melanoma. Mais de 800.000 americanos vivos hoje foram diagnosticados com melanoma.
– Qual o tamanho? Frequentemente são maiores que 6 milímetros de diâmetro.
– De que cor eles são? Normalmente apresenta múltiplas cores. Pode ter tons de preto, marrom claro e escuro. E também áreas de branco, cinza, vermelho, rosado ou azul.
– Qual a forma? Geralmente o melanoma é irregular, assimétrico e com as bordas mal delimitadas. Algumas vezes, não observa-se um limite nítido com a pele ao redor.
– Qual é a textura da superfície? Pode ter uma superfície áspera, endurecida ou granulosa. Pode sangrar ou apresentar secreções.

O que as pessoas devem fazer se um sinal (pinta) mudar, ou se um sinal novo aparecer ou alguma outra mudança aparecer em sua pele?

 As pessoas devem informar seu médico dermatologista. O dermatologista é um médico especializado em doenças da pele. Além disso, alguns cirurgiões plásticos, cirurgiões gerais, cirurgiões oncológicos, oncologistas clínicos e internistas têm treinamento especial em nevos e melanoma.

Quais fatores aumentam o risco de melanoma?

 As pessoas com os seguintes fatores de risco têm maior chance de melanoma:

– Um nevo atípico
– Mais de 50 sinais comuns
– Luz solar: A luz solar é uma fonte de radiação UV (ultravioleta) que causa danos na pele que podem levar ao desenvolvimento do melanoma e outros cânceres da pele.

• Queimaduras severas com formação de bolhas: as pessoas que tiveram pelo menos uma queimadura severa com bolhas têm maior chance de desenvolver melanoma. Embora as pessoas que queimam facilmente tenham maior probabilidade de terem apresentado queimadura solar na infância, as queimaduras solares durante a idade adulta também aumentam a chance de melanoma.
• Exposição ao sol durante a vida: quanto maior a exposição solar ao longo da vida, maior chance de melanoma.
• Bronzeamento: embora a pele que bronzeia com maior facilidade tenha menor risco de queimaduras solares, as pessoas que bronzeiam e não se queimam têm maior chance de desenvolver melanoma dependendo do tempo de exposição solar sem proteção.

A luz solar pode ser refletida pela areia, água, neve, gelo e asfalto. Os raios do sol podem passar através das nuvens, para-brisas, janelas e roupas leves. Além disso, o sol é forte em altas altitudes , como nas montanhas.

– Lâmpadas e cabines de bronzeamento: a radiação UV de fontes artificiais, tais como como lâmpadas solares e cabines de bronzeamento, pode causar danos na pele e melanoma. Os profissionais da saúde incentivam as pessoas, especialmente os jovens, a evitar o uso de lâmpadas solares e cabines de bronzeamento. O risco de câncer de pele é maior quando utiliza-se lâmpadas solares e cabines de bronzeamento antes dos 30 anos de idade.
– História pessoal: as pessoas que tiveram melanoma têm um risco aumentado de desenvolver outros melanomas.
– História familiar: as pessoas que têm dois ou mais parentes próximos (mãe, pai, irmã ou irmão) com antecedente de melanoma têm maior chance de desenvolver melanoma. Em raros casos, membros de uma família terão uma síndrome hereditária, como o xeroderma pigmentoso, que possui a pele extremamente sensível ao sol e aumenta muito a chance de melanoma.
– Pele que queima facilmente: pessoas que têm pele clara que queima facilmente ao sol, olhos azul ou cinza, cabelo ruivo ou loiro, e/ou muitas sardas têm uma chance maior de melanoma.
– Certas condições médicas ou medicamentos: condições médicas ou medicamentos (como alguns antibióticos, hormônios ou antidepressivos), que tornam a pele mais sensível ao sol ou que inibem o sistema imunológico, aumentam a chance de melanoma.

Referências

1.  Tucker MA. Melanoma epidemiology. Hematology/Oncology Clinics of North America 2009; 23(3):383–395. [PubMed Abstract]
2. Goodson AG, Grossman D. Strategies for early melanoma detection: approaches to the patient with nevi. Journal of the American Academy of Dermatology 2009; 60(5):719–738. [PubMed Abstract]
3. Friedman RJ, Farber MJ, Warycha MA, et al. The “dysplastic” nevus. Clinics in Dermatology 2009; 27(1):103–115. [PubMed Abstract]
4. Cyr PR. Atypical moles. American Family Physician 2008; 78(6):735–740. [PubMed Abstract]
5. Rigel DS, Russak J, Friedman R. The evolution of melanoma diagnosis: 25 years beyond the ABCDs. CA: A Cancer Journal for Clinicians 2010; 60(5):301–316. [PubMed Abstract]
6. Tucker MA, Halpern A, Holly EA, et al. Clinically recognized dysplastic nevi: a central risk factor for cutaneous melanoma. JAMA: The Journal of the American Medical Association 1997; 277(18):1439–1444. [PubMed Abstract]
7. Titus-Ernstoff L, Ding J, Perry AE, et al. Factors associated with atypical moles in New Hampshire, USA. Acta Dermato Venereologica 2007; 87(1):43–48. [PubMed Abstract]
8. American Cancer Society. Cancer Facts and Figures 2011. Atlanta, GA: American Cancer Society. Retrieved July 25, 2011.
9. Howlader N, Noone AM, Krapcho M, et al. (eds). SEER Cancer Statistics Review, 1975–2008. Bethesda, MD: National Cancer Institute. Based on November 2010 SEER data submission. Posted to the SEER Web site, 2011. Retrieved July 25, 2011.

Conteúdo adaptado do site do National Cancer Institute (NIH)

O melanoma é um tumor que se origina dos melanócitos, células responsáveis por produzir melanina, pigmento que determina a cor da pele. É uma das formas mais agressivas de câncer de pele e merece atenção especial, pois, quando detectado precocemente, apresenta grande chance de cura.

No Brasil, estimou-se para 2015, aproximadamente 5.600 novos casos de melanoma. Nos Estados Unidos, cerca de 70.000 melanomas são diagnosticados todos os anos.

Há quatro tipos principais de melanoma: extensivo superficial, nodular, lentigo maligno e acral-lentiginoso.

Melanoma extensivo superficial

O melanoma extensivo superficial é o tipo mais comum e representa cerca de 70% dos casos. É o mais frequentemente observado em indivíduos jovens e mais comum em pessoas com muitas pintas ou que tenham história de melanoma na família.

Como o próprio nome sugere, cresce de forma horizontal na camada superior da pele por um período longo, antes de penetrar verticalmente nas camadas mais profundas.

O melanoma extensivo superficial está relacionado à exposição solar intermitente e história de queimadura solar.  Isso ocorre, pois, a radiação ultravioleta, emitida com a luz do sol, provoca modificações permanentes na nossa pele, que podem provocar o aparecimento de tumores cutâneos. Pessoas muito claras, com pouca capacidade de se bronzear, loiras ou ruivas e com olhos claros devem ser bastante cuidadosas ao se expor ao sol, devido ao maior risco de ter câncer de pele.

Na população brasileira, o melanoma extensivo superficial ocorre com maior frequência nas regiões Sul e Sudeste, as quais receberam grande parte dos imigrantes europeus. No entanto, na região Nordeste há muitos descendentes de holandeses e, além disso, também devemos considerar os migrantes do Sul que se deslocaram para o Centro-Oeste e Amazônia.

O primeiro sinal da doença é o surgimento de uma mancha de bordas irregulares e forma assimétrica, com cores que variam: marrom claro, marrom escuro, preto, branco, vermelho e azul. A mancha pode se desenvolver a partir de um sinal benigno (pinta) preexistente ou surgir sem presença de lesão prévia. Pode ocorrer em qualquer parte do corpo, mas, nos homens, surge mais frequentemente no tronco enquanto que nas mulheres é mais observado nas pernas. No entanto, lesões no dorso superior são frequentes em ambos os sexos.

Para facilitar a descoberta precoce de um melanoma, devemos examinar cuidadosamente todo nosso corpo, incluindo as costas e o couro cabeludo (com ajuda do espelho, de um familiar ou de um amigo). Procure um médico se encontrar um nódulo ou mancha irregular escura (preta, marrom ou azulada), que tenha aumentado de tamanho ou que tenha apresentado coceira ou sangramento espontâneo.

Melanoma Acral Lentiginoso

O melanoma acral lentiginoso difere dos demais tipos, pois manifesta-se como manchas de coloração marrom ou preta nas regiões palmar, plantar e subungueal (região que fica abaixo das unhas). Caracteriza-se também pelo crescimento horizontal antes de atingir as camadas mais profundas da pele. Pode progredir mais rapidamente do que o melanoma extensivo superficial e do que o lentigo maligno. É o tipo de melanoma mais frequente nos afrodescendentes e asiáticos e o de menor incidência nas pessoas de pele branca.

Na população brasileira, esse tipo de melanoma ocorre com maior frequência em regiões de grande mistura racial. Serviços de saúde que atendem populações de ascendência africana apresentam maior frequência do melanoma acral lentiginoso. Em Salvador, a frequência do tumor é de 19% e, em Manaus, de 30%. Na região Sul, onde há predomínio da população de pele branca, essa frequência é bem menor, cerca de 5%.

Nas campanhas de prevenção, é importante ressaltar a importãncia de avaliar toda a superfície corporal na procura por lesões suspeitas, incluindo as regiões palmares, plantares e as unhas, locais muitas vezes negligenciados. Caso perceba mancha irregular escura marrom, preta ou azulada nessas regiões, procure um medico para avaliação adequada. Destacamos que, nas unhas, o melanoma se manifesta como manchas escuras (marrom ou preta) em forma de listra. Fique atento e sempre procure um médico caso encontre um sinal suspeito.

Lentigo maligno

O lentigo maligno se comporta como o melanoma extensivo superficial, ou seja, apresenta inicialmente crescimento horizontal e permanece na epiderme, camada mais superficial da pele, durante um certo tempo, ate progredir verticalmente para as camadas mais profundas. É o tipo de melanoma menos frequente; responde por 5 a 10% de todos os casos. Está diretamente relacionado com a exposição solar contínua.

Geralmente se manifesta como uma área irregular de coloração marrom claro, marrom escuro ou preta, com a superfície plana ou discretamente elevada. Acomete principalmente indivíduos idosos e cresce de maneira lenta na face, orelhas e tronco superior, em áreas cronicamente expostas e danificadas pelo sol. Ao tornar-se invasivo, quando cresce verticalmente e acomete também a derme, é denominado lentigo maligno melanoma.

Melanoma do tipo nodular

 O melanoma nodular e segundo tipo mais frequente, e responde por 10 a 15% dos casos. Pode ocorrer em qualquer faixa etária, inclusive na infância. Devido ao crescimento acelerado, constitui o tipo mais agressivo de todos. É geralmente invasivo desde o momento do diagnostico, com acometimento das camadas superficiais e profundas da pele. Surge como um nódulo ou pequeno tumor de crescimento rápido, de coloração enegrecida ou eventualmente azulada, acinzentada, marrom, vermelha, cor da pele ou de coloração rósea (melanoma amelanótico, ou seja, sem melanina).

Manifesta-se em qualquer parte do corpo, incluindo couro cabeludo, e em áreas não expostas ao sol, como as mucosas orais e genitais.

Conteúdo adaptado do site do National Cancer Institute (NIH)

Após o melanoma ter sido diagnosticado, são realizados testes para descobrir se as células cancerosas se espalharam, e com isso predizer a gravidade da doença.

Há três maneiras pelas quais o câncer pode avançar pelo corpo: ele pode se espalhar pelo próprio tecido onde começou, pelo sistema linfático ou pelo sangue. No primeiro caso, o câncer se aprofunda ou alarga para as áreas próximas. Quando ocorre a disseminação linfática, o câncer usará os vasos linfáticos para atingir outras regiões. E na disseminação pelo sangue, as células cancerosas viajarão pelos vasos sanguíneos até outros órgãos e regiões do corpo.

Quando o câncer se espalha para outra parte do corpo, ocorre uma metástase. O tumor inicial é chamado de tumor primário.  Caso as células que viajaram formem um tumor em outra região do corpo, este será o tumor metastático. O tumor metastático é o mesmo tipo de câncer que o tumor primário. Por exemplo, se o melanoma se espalha para o pulmão, as células cancerosas no pulmão são realmente células de melanoma. A doença é melanoma metastático, não câncer de pulmão.

O processo de investigação usado para descobrir se o câncer se espalhou  é chamado estadiamento.  A informação recolhida a partir deste processo, que consiste em diversos testes, determina o estágio da doença. O melanoma pode se encontrar nos estágios 0, I, II, III ou IV. Quanto menor o número, melhores serão as perspectivas de cura para o paciente. Definir o estágio em que a doença se encontra é essencial não apenas para que o paciente e seus familiares possam entender o que está ocorrendo, como para os médicos decidirem o melhor tratamento que pode ser oferecido àquela pessoa.

O método utilizado para o estadiamento do melanoma baseia-se principalmente na análise do tumor, verificando sua espessura através da medida de profundidade ou espessura de Breslow e a presença ou ausência de ulceração; e na investigação para saber se o câncer se espalhou para os linfonodos ou outras partes do corpo (metástases).

Os seguintes testes e procedimentos podem ser usados ​​no processo de estadiamento:

1. Exame físico e história: deve ser realizado um exame do corpo para verificar sinais gerais de saúde, incluindo sinais de doença, como nódulos, protuberâncias ou qualquer outro sinal que pareça incomum. A história dos hábitos de saúde do doente e das doenças e tratamentos passados ​​(suas e de seus familiares) também será verificada.
2. Mapeamento de linfonodos e biópsia de linfonodo sentinela: quando o melanoma atinge uma certa profundidade, realiza-se um procedimento no qual um corante azul é injetado próximo ao tumor. A substância flui através dos vasos linfáticos para o nódulo ou nódulos sentinela, os primeiros nódulos linfáticos onde as células cancerosas poderão se espalhar. O cirurgião remove apenas os nódulos corados, e então um patologista estuda o tecido com um microscópio para verificar se há células cancerosas. Se não houver células cancerosas, concluímos que o câncer não se espalhou para os gânglios linfáticos e pode não ser necessário retirar todos estes.
3. Tomografia computadorizada (TAC): procedimento que faz uma série de imagens detalhadas do interior do corpo. As imagens são feitas por um computador ligado a uma máquina de raio-x. Um corante pode ser injetado em uma veia ou engolido para ajudar os órgãos ou tecidos a aparecerem mais claramente. No estadiamento do melanoma, podem ser feitas imagens do tórax, abdome e pelve.
4. PET scan (tomografia de emissão de pósitrons): procedimento para encontrar células tumorais malignas no corpo. Uma pequena quantidade de glicose radioativa (açúcar) é injetada na veia. O scanner PET roda ao redor do corpo e faz um retrato de onde a glicose está sendo usada no corpo. Quando existem células cancerosas, as mesmas ficam mais brilhantes porque são mais ativas e usam mais glicose do que as células normais. Esse exame deve ser realizado quando existe suspeitas de metástases ou para controle de resposta ao tratamento por imuno ou quimioterapia do melanoma avançado – quando já existem metástases.
5. Ressonância magnética com gadolínio: também chamado de Ressonância Nuclear Magnética, trata-se de um procedimento que usa um ímã, ondas radioativas e um computador para fazer uma série de imagens detalhadas de áreas dentro do corpo, como o cérebro. Uma substância chamada gadolínio é injetada na veia e se depositará em torno do câncer, fazendo com que as células tumorais apareçam mais brilhantes na imagem. A ressonância magnética é utilizada quando existe suspeitas de metástases cerebrais ou para controle de resposta ao tratamento.
6. Exames de sangue (análises laboratorias): procedimento no qual uma amostra de sangue é verificada para medir as quantidades de certas substâncias liberadas por órgãos e tecidos no corpo. No caso do melanoma, pesquisamos uma enzima chamada desidrogenase láctica (DHL). Níveis elevados de DHL podem ser um sinal de doença mais grave.

Alguns aspectos, como a profundidade do tumor na biópsia ou presença de gânglios palpáveis, definirão quais desses exames devem ser realizados. Seus resultados serão analisados juntamente com os resultados da biópsia para definir o estágio do melanoma.

O sistema classicamente utilizado para isso é o TNM, em que a classificação T fornece detalhes do tumor primário, N detalhes dos linfonodos regionais e M detalhes da doença sistêmica (metástases). De acordo com os dados obtidos pelo TNM, o paciente será enquadrado no Estadiamento Clínico (EC), atualmente dividido em quatro estágios, com as seguintes características:

• EC0: não foi identificado tumor primário
• EC I e EC II: doença localizada apenas como primária
• EC III: doença localizada na área loco regional
• EC IV: doença generalizada (sistêmica)

O estádio 0 é aquele em que não foi identificado tumor primário, ou houve regressão total.

Nos estádios I, II e III existem subdivisões (Ia, Ib, IIa, IIb, IIc, IIa, IIIb, IIIc e IIId), e o estádio IV, que ocorre quando se diagnostica doença metastática, não é subdividido.

Quanto maior a letra dentro de cada grupo, mais avançada é a doença.

No estádio III, identificamos acometimento de gânglios linfáticos, independente da espessura ou ulceração do tumor. Portanto, neste mesmo grupo existem pacientes com prognóstico bastante favorável e outros com doença mais grave.

E no estádio IV, verificamos que o câncer se espalhou para outros lugares do corpo, como pulmão, fígado, cérebro, osso, tecidos moles ou trato gastrointestinal (TGI). O câncer também pode ter se espalhado para lugares na pele longe de onde ele começou – metástases cutâneas.

Conteúdo adaptado do site do National Cancer Institute (NIH)

Exames que investigam a pele são usados para detectar e diagnosticar o melanoma

Se um sinal ou uma área pigmentada sofrem mudanças, os seguintes exames e procedimentos podem ajudar no diagnóstico do melanoma:

Exame dermatológico
O médico dermatologista avalia todos os sinais, pintas de nascença ou outras áreas pigmentadas que pareçam anormais no que diz respeito à cor, forma e textura.

Dermatoscopia
Este exame é realizado pelo próprio dermatologista no consultório. Usando um dermatoscópio, aparelho que amplia as lesões e usa uma luz para separar cores e estruturas, é possível identificar lesões suspeitas de câncer de pele de uma forma mais precoce e eficiente.

Mapeamento corporal total e dermatoscopia digital
Para pacientes com alto risco de desenvolver câncer de pele, principalmente aqueles com múltiplos nevos (pintas) e parentes com melanoma, recomenda-se fotografar todo o corpo e cada uma das pintas usando um dermatoscópio acoplado à uma maquina fotográfica digital. Esse exame é útil para acompanhamento e deve ser repetido conforme orientação do dermatologista. Apenas aquelas pintas que mudarem serão suspeitas de câncer de pele, possibilitando o diagnóstico precoce com redução do número de lesões removidas desnecessariamente.

Microscopia confocal
Este é um exame mais recente na dermatologia, que usa uma tecnologia de imagem que possibilita avaliar as camadas iniciais da pele em busca de células que sugiram o diagnóstico de câncer. É um exame não invasivo que pode ajudar em casos selecionados quando a dermatoscopia é duvidosa, antes da realização de uma biopsia.

Biópsia
Remoção cirúrgica sob anestesia local de uma parte do tecido da pele para a avaliação por exame anatomopatológico. Deve ser realizada quando alguma lesão na pele é suspeita de câncer de pele. A lesão pode ser removida completamente (biópsia excisional) ou apenas um pequeno fragmento (biópsia incisional). Depois disso o patologista, então, examina o tecido através de um microscópio e procura por células cancerígenas.

O exame anatomopatológico fornece o diagnóstico de melanoma e outras características extremamente importantes do tumor, tais como a profundidade da lesão (espessura de Breslow), a presença de ulceração, o índice mitótico, a presença de satelitose, entre outras.

Conteúdo adaptado do site do National Cancer Institute (NIH)

Diversos fatores  afetam o tratamento e o prognóstico do paciente com melanoma.

 O prognóstico (previsão de curso da doença) e as opções de tratamento  do melanoma dependem dos seguintes fatores:

• A espessura do tumor e onde ele está localizado;
• O quão rápido as células cancerígenas estão se espalhando;
• O quanto o câncer já atingiu os linfonodos;
• O número de lugares do corpo os quais o câncer já atingiu;
• O nível de LDH no sangue;
• Se o câncer sofreu mutações no gene BRAF;
• A idade do paciente e o seu estado de saúde geral;

Conteúdo adaptado do site do National Cancer Institute (NIH)

Opções de tratamento do Melanoma

Sabemos que o melanoma pode ser tratado de diferentes maneiras, sendo utilizados cinco tipos de tratamento padrão: cirurgia, quimioterapia, radioterapia, imunoterapia e terapia alvo.

Os pacientes podem fazer um ou mais tipos de tratamento, dependendo do estágio em que o tumor se encontra.

• Cirurgia: é o tratamento utilizado em todos os tipos de melanoma e em todos os seus estágios. Depois da retirada completa da lesão inicial (biopsia excisional) deve ser realizado uma nova cirurgia com margens amplas (ampliação de margens), para diminuir a chance do tumor voltar naquele local. Dependendo principalmente da profundidade do melanoma, faz-se a pesquisa do linfonodo sentinela, que é o primeiro gânglio a ser atingido no caso de metástase. Caso haja linfonodo positivo, o esvaziamento dos gânglios daquela região é necessário (linfadenectomia). Esse exame é feito injetando-se um corante azul próximo ao tumor e este é drenado para os gânglios. O primeiro gânglio atingido é removido e analisado. Se houver células tumorais nesse gânglio, o exame é considerado positivo, realizando-se então a retirada de toda aquela cadeia de gânglios. Mesmo havendo a remoção de todos os melanomas, alguns pacientes podem precisar de quimioterapia, que, quando administrada após a cirurgia, para diminuir as chances de o melanoma retornar. Chamamos de terapia adjuvante. Pode haver a necessidade também da realização de cirurgia em outros órgãos, caso o melanoma tenha se espalhado.

• Quimioterapia: é um tratamento de câncer que utiliza medicamentos para parar o crescimento dos tumores, matando as células cancerosas e impedindo que elas se multipliquem. Pode ser tomada por via oral, injetada em uma veia ou músculo. O medicamento entra na corrente sanguínea e acaba atingindo todas as células cancerígenas que estejam espalhadas pelo corpo, sendo esta a quimioterapia sistêmica. Quando a quimioterapia é injetada diretamente no local em que há células tumorais, é chamada de quimioterapia regional por perfusão ou por infusão. A forma como a quimioterapia é administrada vai depender do tipo e estágio do câncer.

• Radioterapia: é um tratamento contra o câncer que utiliza raios-X de alta energia ou outros tipos de radiação para combater as células cancerosas e sua multiplicação. Existem dois tipos de radioterapia: a externa, que utiliza uma máquina fora do corpo para enviar radiação para o câncer, e a radioterapia intralesional, na qual se utiliza uma substância radioativa como se fosse em uma cápsula e esta é colocada dentro ou próximo ao tumor. A forma como a radioterapia é realizada depende também do tipo e estágio em que o câncer se encontra. A radioterapia externa é utilizada para tratar o melanoma, bem como para aliviar os sintomas e melhorar a qualidade de vida.

• Imunoterapia: uma característica importante do sistema imunológico é sua capacidade de não atacar as células normais do corpo. Para fazer isso, ele utiliza pontos de verificação, que são proteínas em células do sistema imunológico que precisam ser ativadas (ou desligadas) para iniciar uma resposta imune. Às vezes, as células tumorais utilizam esses pontos de controle para evitar serem atacadas pelo sistema imunológico, ou seja, as células do tumor apresentam grandes quantidades dessa proteína e por isso não serão atacadas nem mortas. A imunoterapia utiliza medicamentos que visam as proteínas que atuam sobre esses pontos de controle, ajudando a restaurar a resposta do sistema imunológico contra as células tumorais. É utilizada em pacientes com melanomas avançados ou que não podem ser removidos cirurgicamente. Alguns tipos de imunoterapia utilizados no tratamento do melanoma são:
  • Inibidores de PD-1: O pembrolizumab e o nivolumab são medicamentos que têm como alvo a PD-1, uma proteína das células do sistema imunológico (célula T), que, normalmente, impedem estas células de atacar outras células do organismo. Ao bloquear a PD-1, esses medicamentos aumentam a resposta imunológica do organismo contra as células de melanoma. Isso muitas vezes reduz o tamanho dos tumores e aumenta a sobrevida dos pacientes, embora ainda não esteja claro se estes medicamentos podem curar o melanoma. 
  • Inibidor CTLA-4: O ipilimumab é um anticorpo monoclonal produzido a partir de uma proteína do sistema imunológico. O alvo é a proteína CTLA-4, que normalmente ajuda a manter as células T controladas. Ao bloquear a ação do CTLA-4, o ipilimumab aumenta a resposta imune do corpo contra células de melanoma.
  • Citocinas (Interferon-alfa e Interleucina-2): Citocinas são proteínas do organismo que melhoram o sistema imunológico de forma geral. As versões artificiais de citocinas, como interferon-alfa e interleucina-2 (IL-2), são algumas vezes usadas em pacientes com melanoma, principalmente nos melanomas avançados. Tanto o interferon-alfa como a IL-2 podem reduzir os melanomas avançados em cerca de 10 a 20% dos pacientes quando utilizados isoladamente. Podem ser associados a outros medicamentos. Pacientes com melanomas mais extensos geralmente têm metástases e, mesmo que todo o tumor tenha sido removido cirurgicamente, podem existir células remanescentes. O interferon-alfa pode ser utilizado como terapia adjuvante após a cirurgia para tentar impedir a crescimento e disseminação destas células. Isto pode retardar o reaparecimento de melanoma, mas ainda não é totalmente claro o quanto aumenta a sobrevida.

• Terapia-alvo: é um tipo de tratamento que usa drogas ou substâncias para atacar as células cancerosas, causando menos danos às células normais do que a quimioterapia ou a radioterapia.  Novas terapias direcionadas e combinações dessas terapias estão sendo estudadas para o tratamento do melanoma. Algumas utilizadas atualmente são:
  • Terapia de transdução de sinal (inibidores de BRAF e de MEK): Os inibidores de transdução de sinal bloqueiam os sinais que são passados de uma molécula para outra dentro de uma célula. Ao se bloquear esses sinais há a morte das células cancerosas. Vemurafenib, dabrafenib, trametinib e cobimetinib são inibidores da transdução de sinal, empregados para tratamento de melanomas avançados ou que não podem ser removidos com cirurgia. O vemurafenib e o dabrafenib bloqueiam a atividade de proteínas produzidas pelo gene BRAF mutante, por este motivo essas medicações só apresentam benefícios nos pacientes com mutação de BRAF positiva nas células de melanoma. O trametinib e cobimetinib afetam o crescimento e a sobrevida das células tumorais pois atuam como inibidores de uma proteína chamada MEK.
  • Terapia do vírus oncolítico: Os vírus são um tipo de germe que pode infectar e destruir células. Existem vírus que foram alterados em laboratório para que infectem e destruam as células cancerosas. Estes são conhecidos como vírus oncolíticos. Simultaneamente, eles alertam o sistema imunológico para atacar as células cancerosas. Talimogene laherparepvec, também conhecido como T-VEC, é um vírus oncolítico que pode ser usado para tratar melanomas ou linfonodos que não podem ser removidos cirurgicamente.
  • Inibidores da angiogênese: Esse medicamento bloqueia o crescimento de novos vasos sanguíneos. No tratamento do câncer eles podem ser utilizados para impedir o crescimento do tumor, pois isso depende da formação de novos vasos.
  • Imiquimod: O imiquimod é um medicamento que, quando aplicado, estimula a resposta imunológica local contra células do câncer de pele. Para melanomas estágio 0, localizados em áreas extensas e sensíveis do rosto, pode ser utilizado o creme imiquimod. Também pode ser utilizado em alguns tumores que se disseminaram na pele. Mas ainda há controvérsia sobre a utilização desse medicamento para o tratamento do melanoma.

Conteúdo adaptado do site do National Cancer Institute (NIH)

• Evitar a exposição ao sol entre 10h e 16h, quando os raios do sol são mais intensos e perigosos.
• Se não puder evitar, busque ficar na sombra sempre que possível, mesmo em dias nublados. Mesmo quando o sol está encoberto, os raios UV estão presentes e ativos, oferecendo risco para a sua pele.
• Se você estiver no sol, prefira usar roupas compridas (calças e blusas, de preferência com proteção UV), chapéu de abas largas e óculos de sol.
• Usar um protetor solar com fator de proteção (FPS) 30 ou maior, reaplicando-o a cada duas horas ou após se molhar ou suar.
• Conheça todos os fatores de risco para o desenvolvimento do melanoma
• Monitore suas pintas regularmente utilizando a regra do ABCDE